Os planos de saúde desempenham um papel essencial na garantia do acesso à assistência médica, mas nem sempre os beneficiários conseguem utilizar os serviços conforme esperam. A negativa de cobertura para determinados procedimentos ou tratamentos é uma das principais reclamações entre consumidores. Mas, afinal, quando um plano de saúde pode negar atendimento?
Segundo o Coordenador do curso de Direito e do Núcleo de Práticas Jurídicas – NPJ da Faculdade Anhanguera Vila Mariana, Dr. Juan Sanchez, a legislação brasileira estabelece critérios específicos para essas situações. Os planos de saúde devem seguir as diretrizes da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), que define os procedimentos mínimos obrigatórios. Se o tratamento solicitado estiver fora desse rol ou não cumprir requisitos contratuais, o plano pode negar a cobertura”, explica.
Entretanto, há casos em que a recusa é considerada indevida. Se o procedimento for essencial para a saúde do paciente, mesmo que não esteja no rol da ANS, é possível questionar a negativa judicialmente. Além disso, tratamentos urgentes ou relacionados a doenças graves dificilmente podem ser negados”, ressalta o especialista.
Diante de uma negativa de atendimento, o consumidor deve primeiro solicitar a justificativa por escrito da operadora, conforme previsto no Código de Defesa do Consumidor. Caso a resposta não seja satisfatória, o próximo passo é registrar uma reclamação na ANS, que pode intermediar a solução do problema e aplicar sanções à operadora caso fique comprovada uma irregularidade. Outra alternativa é acionar o Procon, que também pode auxiliar na resolução da questão. Se ainda assim o problema persistir, buscar orientação jurídica é essencial. “A Justiça tem se posicionado de forma favorável ao paciente em muitos casos, garantindo o acesso a tratamentos essenciais”, afirma o professor.
Além disso, é importante que os consumidores conheçam bem os contratos assinados com os planos de saúde, verificando quais coberturas estão incluídas e quais são as cláusulas que podem restringir procedimentos. Ficar atento a reajustes, prazos de carência e critérios para inclusão de dependentes também ajuda a evitar surpresas desagradáveis.
